事故調(diào)查報(bào)告，??包括所發(fā)生的事件，安全課程及建議：
摘要
2017年5月4日11:37，英國(guó)注冊(cè)集裝箱船CMA CGM Centaurus在抵達(dá)阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)杰貝阿里時(shí)，在碼頭和兩臺(tái)岸上起重機(jī)相撞。事故導(dǎo)致岸上起重機(jī)坍塌，岸上數(shù)10人受傷。
事故發(fā)生的原因是船舶在準(zhǔn)備停泊時(shí)無(wú)法達(dá)到足夠的轉(zhuǎn)彎半徑。舵手沒(méi)有準(zhǔn)確把握船的速度，而且船橋的團(tuán)隊(duì)也不能準(zhǔn)確的報(bào)告轉(zhuǎn)彎所需的最大速度。
沒(méi)有協(xié)調(diào)好停靠計(jì)劃，因此橋梁小組和舵手之間沒(méi)有配合好。因此，舵手在沒(méi)有橋梁團(tuán)隊(duì)支持的情況下獨(dú)立操作，使舵手的決策成為單一系統(tǒng)故障點(diǎn)。
舵手的表現(xiàn)主要集中在效率上，這影響了他決定將船舶轉(zhuǎn)入碼頭，而沒(méi)有確保以足夠慢的速度航行以確保安全完成。
安全課程
- 在CMA CGM Centaurus上進(jìn)行的主/舵手交換缺乏結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)。隨著方法的進(jìn)行，幾乎沒(méi)有進(jìn)一步的細(xì)節(jié)。通過(guò)不積極參與橋梁小組，舵手有效地表示他不需要他們的幫助。橋梁小組和舵手沒(méi)有配合的機(jī)動(dòng)。
- 由于不要求新招募的舵手進(jìn)行??BRM-P??培訓(xùn)，杰貝阿里港務(wù)局錯(cuò)過(guò)了強(qiáng)調(diào)其對(duì)舵手與橋梁小組有效整合的承諾的機(jī)會(huì)，并確保其舵手按照BRM的原則接受培訓(xùn)/更新??。盡管有廣泛的行業(yè)指導(dǎo)，但是主人和舵手仍然不愿意按照BRM的原則一起工作??。
- 此次事故中的許多因素可歸因于重點(diǎn)是盡快完成引航行為。高級(jí)管理層確定的優(yōu)先事項(xiàng)對(duì)港口的安全文化產(chǎn)生重大影響，需要認(rèn)識(shí)到，在追求終端效率或經(jīng)濟(jì)回報(bào)的過(guò)程中，時(shí)間壓力會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。
建議
- 建議DP World阿聯(lián)酋地區(qū)（2018/127）審查并改進(jìn)其對(duì)杰貝阿里港內(nèi)大型集裝箱船運(yùn)輸?shù)囊胶涂坎醋鳂I(yè)的管理。
- 建議國(guó)際海運(yùn)商會(huì)，國(guó)際海事飛行員協(xié)會(huì)和國(guó)際港口船舶協(xié)會(huì)（2018/128）在引航行動(dòng)中促進(jìn)有效的橋梁資源管理程序，并支持橋梁資源管理培訓(xùn)對(duì)于舵手來(lái)說(shuō)，這是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效手段。來(lái)源：海事事故調(diào)查處
